Официальный сайтГосударственное казенное учреждение «Республиканский комплексный центр социального обслуживания населения» Министерство труда и социальной защиты Кабардино — Балкарской Республики — филиал по Майскому району
(ГКУ «РКЦСОН» МТ и СЗ КБР – филиал по Майскому району )
  |
ЗаявлениеЗаявление о предоставлении социальных услуг
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
в который предоставляется заявление) от ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) , на территории Российской Федерации) , (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания) . (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг) Нуждаюсь в социальных услугах: (указываются желаемые социальные услуги . и периодичность их представления) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам:
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить . условия жизнедеятельност Условия проживания и состав семьи: . (указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг:
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
(согласен/не согласен)
|
||||||||||||||||||||||||
